NCLEX의 호흡기는 공기냐 산소냐에 따라 보는 숫자가 달라진다
호흡기 문항이 잘 풀리지 않는 것은 질환이 많아서가 아닙니다. 숫자가 좋아 보이는 쪽이 더 위험한 장면이 있기 때문입니다. SpO₂ 95%를 보고 안심하면 틀리는 문항이 있고, 천명음이 사라진 것을 「약이 듣기 시작했다」고 읽으면 틀리는 문항이 있습니다. 갈리는 지점은 하나——지금 망가진 것이 공기가 들어가지 않는 쪽인가, 산소가 건네지지 않는 쪽인가입니다. 이 글에서는 그 구분법을 하나 정한 다음, 실제로 NCLEX BANK에 수록되어 있는 문항을 3개 풀어 봅니다. 영어 용어에는 모두 한국어를 붙입니다.
1. 폐가 하는 일은 두 가지
폐가 하는 일은 나누면 두 가지뿐입니다. 공기를 들이고 내보내는 것, 그리고 그 공기에서 산소를 피로 건네는 것. 앞의 것을 ventilation(환기), 뒤의 것을 gas exchange(가스교환)이라고 부릅니다.
NCLEX의 호흡기 문항은 이 둘 중 어느 쪽이 망가졌는지를 묻고 있습니다. 그리고 망가진 쪽에 따라 보아야 할 숫자가 바뀝니다. 여기가 임상에서 몸에 밴 감각과 가장 어긋나는 지점입니다. 「호흡 상태」라고 하면 우리는 대개 SpO₂를 봅니다. 그런데 환기가 망가진 환자에서는 SpO₂가 마지막까지 떨어지지 않습니다.
① 들어가지 않는 이야기(ventilation(환기)의 장애)
공기가 드나들지 못합니다. 천식, COPD, 기도 폐쇄, 기흉. 보는 것은 이산화탄소——내보내지 못하니 쌓입니다. 산소는 한동안 버티므로 SpO₂는 뒤늦게 움직입니다.
② 건네지지 않는 이야기(gas exchange(가스교환)의 장애)
공기는 들어가지만 산소가 피에 실리지 않습니다. 폐렴, 폐부종, 폐색전증, 일산화탄소 중독. 보는 것은 산소——다만 일산화탄소만은 SpO₂가 거짓말을 합니다.
그리고 어느 쪽이든 의식의 변화가 가장 먼저 나옵니다. 「안절부절못한다」 「불안해 보인다」는 호흡기 문항에서 배경 묘사가 아니라 소견입니다.
외워 둘 숫자는 셋뿐입니다. pH 7.35~7.45, PaO₂ 80~100 mm Hg, PaCO₂ 35~45 mm Hg. 이 셋으로 지금 벌어지는 일이 어느 쪽 이야기인지가 거의 정해집니다.
| 들어가지 않는다(환기의 장애) | 건네지지 않는다(가스교환의 장애) | |
|---|---|---|
| 나오는 장면 | 천식 발작, COPD 악화, 기도 폐쇄, 기흉, 호흡근 피로 | 폐렴, 폐부종, 폐색전증, 일산화탄소 중독 |
| 먼저 움직이는 숫자 | PaCO₂가 오른다 내보내지 못해 쌓인다. pH는 내려간다 |
PaO₂가 내려간다 건네지 못해 닿지 않는다 |
| SpO₂의 신뢰도 | 늦다 떨어졌을 때는 이미 진행되어 있다 |
대체로 쓸 수 있다. 일산화탄소 중독만 예외 거짓으로 정상을 보인다 |
| 가장 먼저 할 일 | 공기가 지나는 길을 연다 기관지확장제, 앉은 자세, 흡인, 흉관 |
산소를 건넨다 산소 투여, 체위, 원인의 치료 |
| 위험 신호 | 소리가 사라진다·호흡수가 안정된다 호전이 아니라 지쳤다는 신호 |
의식의 변화 수치보다 먼저 나오기도 한다 |
2. 예제① 숫자가 정상에 가까워지면, 나빠지고 있다
첫 문항은 들어가지 않는 쪽입니다. 급성 천식 발작으로 상태가 빠르게 악화되고 있습니다. 선택지에는 동맥혈 가스 수치가 늘어서지만, 「정상에서 벗어난 쪽을 고른다」로는 풀리지 않습니다.
The nurse is assessing a client with an acute asthma exacerbation whose respiratory status is rapidly deteriorating. Refer to the exhibit below. Which of the following findings would support a diagnosis of impending respiratory failure? Select all that apply.
급성 천식 발작으로 호흡 상태가 빠르게 악화되고 있는 환자를 사정하고 있다. 임박한 호흡부전을 뒷받침하는 소견은 무엇인가? 해당하는 것을 모두 고르시오.
기준치: pH 7.35~7.45 / PaO₂ 80~100 mm Hg / PaCO₂ 35~45 mm Hg
- arterial pH 7.48동맥혈 pH 7.48
- paradoxical chest and abdominal movement흉부와 복부의 역설적 움직임
- PaO₂ 55 mm Hg (7.3 kPa)PaO₂ 55 mm Hg
- PaCO₂ 52 mm Hg (6.9 kPa)PaCO₂ 52 mm Hg
- increasing restlessness and lethargy안절부절못함의 증가와 기면
정답: 2·3·4·5
빠지는 것은 하나뿐입니다. pH 7.48은 「알칼리증」으로 방향이 반대——임박한 호흡부전이라면 respiratory acidosis(호흡성 산증), 즉 pH는 내려갑니다.
여기가 천식에서 가장 위험한 지점입니다. 발작 초기에는 pH가 오르는 쪽이 오히려 보통입니다. 괴로우니 빠르고 얕게 계속 내뱉어 CO₂가 지나치게 빠져나가기 때문입니다. 그런데 지치면 그 빠른 호흡을 이어 가지 못합니다. 호흡수가 안정되고, PaCO₂가 35에 가까워지고, 이윽고 45를 넘어 52가 됩니다. 숫자가 정상에 가까워지는 과정이 그대로 악화의 과정입니다.
4의 PaCO₂ 52는 「내보내지 못하게 되었다」는 증거, 3의 PaO₂ 55는 60 이하로 hypoxemia(저산소혈증), 2의 paradoxical breathing(역설적 호흡＝들이쉴 때 가슴이 꺼진다)은 횡격막이 지쳤다는 신호, 5의 안절부절못함과 기면은 저산소의 예민한 지표입니다. 넷 모두 「이제 늦어지고 있다」를 다른 각도에서 말하고 있습니다.
여기가 핵심: silent chest(무음 흉부)도 같은 이야기입니다. 천명음은 공기가 움직이는 소리입니다. 사라진 것은 기관지가 열려서가 아니라 울릴 만큼의 공기가 움직이지 않게 되었기 때문입니다. 「조용해진 천식」은 좋아진 천식이 아닙니다.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🫁 Respiratory #2 Q14
· 천명음이 사라진다(silent chest)——소리를 낼 만큼의 공기가 움직이지 않는다
· 호흡수가 정상으로 돌아온다——지쳐서 빠르게 내뱉지 못하게 되었다
· PaCO₂가 정상 범위까지 올라온다——발작 중의 「정상인 PaCO₂」는 정상이 아니다
· 한 단어씩만 말할 수 있다(single-word dyspnea)
· 앉아서 앞으로 숙인 채 움직이지 않는다, 졸려한다
반대로 쌕쌕거리는 큰 소리를 내며 길게 말할 수 있는 환자 쪽이 상태로는 가볍습니다. 여기가 직관과 반대로 작동합니다.
3. 예제② SpO₂ 95%에서, 100% 산소를 흘린다
두 번째 문항은 건네지지 않는 쪽입니다. 게다가 건네지지 않는다는 사실을 SpO₂가 알려 주지 않는 유일한 유형이 나옵니다. 주택 화재 후의 응급실입니다.
In the emergency department, the nurse is caring for a client with carbon monoxide poisoning after a house fire whose pulse oximetry reads 95% on room air. Which of the following actions should the nurse take?
응급실에서 주택 화재 후 일산화탄소 중독 환자를 담당하고 있다. 실내 공기에서 맥박산소측정이 95%를 보이고 있다. 간호사가 해야 할 행동은 무엇인가?
- Administer nebulized albuterol.네뷸라이저로 알부테롤을 투여한다
- Provide 100% oxygen at 15 L/min via a nonrebreather mask.비재호흡 마스크로 100% 산소를 15 L/분으로 투여한다
- Administer IV methylprednisolone.메틸프레드니솔론을 정맥으로 투여한다
- Titrate oxygen to maintain a pulse oximetry reading greater than 95%.맥박산소측정이 95%를 넘도록 산소를 조절한다
정답: 2
SpO₂ 95%는 이 환자에서 읽어서는 안 되는 숫자입니다.
맥박산소측정기는 헤모글로빈에 무언가가 결합해 있다는 것은 알지만, 그것이 산소인지 일산화탄소인지는 구별하지 못합니다. CO(일산화탄소)는 산소의 약 200배 세기로 헤모글로빈에 결합해 산소를 밀어내고 carboxyhemoglobin(카복시헤모글로빈)이 됩니다. 기계는 그것을 「산소가 붙어 있다」고 읽습니다. 피는 새빨갛고, 숫자는 정상이고, 조직에는 산소가 닿지 않습니다.
그래서 숫자를 기다리지 않고 100% 산소입니다. 고유량으로 흘릴수록 CO가 헤모글로빈에서 떨어져 몸 밖으로 빠져나갑니다.
4가 가장 잘 만들어진 오답입니다. 「산소를 투여한다」는 방향은 맞지만 목표를 SpO₂에 두는 순간 틀린 답이 됩니다——이미 95%이므로 이 지시를 따르면 산소는 거의 흐르지 않습니다. 1의 알부테롤은 기관지 연축이 있으면 쓰지만 여기에 그 소견은 없고 CO를 몰아내지도 못합니다. 3의 스테로이드는 천식이나 COPD의 염증에 쓰는 약으로 이 병태에는 적응이 없습니다.
여기가 핵심: NCLEX는 「옳은 행위」가 아니라 「무엇을 지표로 삼아 정했는가」를 봅니다. 같은 산소 투여라도 숫자에 맞추어 줄이는가, 병태를 보고 끝까지 흘리는가로 정답이 뒤바뀝니다.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🫁 Respiratory #2 Q18
· 말초가 차갑다, 혈압이 낮다, 순환이 나쁘다——손끝에 맥이 닿지 않아 값을 잡지 못한다
· 진한 매니큐어, 인조 손톱——빛이 통과하지 못한다
· 몸의 움직임, 떨림——파형이 흐트러진다
· 심한 빈혈——헤모글로빈 자체가 적어, 포화도가 100%여도 운반되는 산소량은 모자란다
공통점은, 「포화도」는 비율이지 양이 아니라는 것입니다. 몇 %가 채워졌는지는 알 수 있어도, 채울 것이 몇 개인지, 채운 것이 정말 산소인지까지는 알 수 없습니다.
4. 예제③ 나쁜 쪽 폐를, 위로 둔다
세 번째 문항도 건네지지 않는 쪽이지만, 이번에는 약이 아니라 체위로 풉니다. 우하엽 폐렴입니다.
A nurse cares for a client with right lower lobe pneumonia. In which position should the nurse place the client to improve oxygenation?
우하엽 폐렴 환자를 담당하고 있다. 산소화를 개선하기 위해 간호사는 어떤 체위를 취하게 해야 하는가?
- Trendelenburg트렌델렌부르크 자세(머리를 낮춘 자세)
- supine앙와위
- right lateral우측위
- left lateral좌측위
정답: 4
이유는 중력입니다. 아래로 둔 쪽 폐에 피가 더 많이 모입니다.
우하엽이 폐렴으로 채워져 있다는 것은 오른쪽 폐가 공기를 건네지 못한다는 뜻입니다. 거기에 피를 더 보내도 산소를 받지 못한 채 심장으로 돌아올 뿐——이것을 shunt(션트)라 하고, 산소화는 오히려 나빠집니다.
그래서 건강한 쪽인 왼쪽 폐를 아래로 둡니다. 영어로는 그대로 good lung down(좋은 쪽 폐를 아래로). 환기가 되는 폐로 피를 모아 V/Q matching(환기-관류 비)가 좋아집니다.
3의 우측위는 이것의 정반대로, 병든 쪽에 피를 모읍니다. 1의 트렌델렌부르크 자세는 횡격막의 움직임을 방해해 호흡일을 늘리고, 2의 앙와위는 등 쪽 폐가 펴지지 않고 분비물도 고입니다. 2는 「일단 눕힌다」는, 가장 자연스럽게 손이 가는 오답입니다.
여기가 핵심: 이 원칙에는 예외가 하나 있습니다. 한쪽 폐의 출혈이나 폐농양에서는 병든 쪽을 아래로 둡니다——피나 고름이 건강한 쪽 폐로 흘러드는 것을 막기 위해서이고, 이쪽은 산소화가 아니라 오염을 막는 것이 목적입니다. 「좋은 폐를 아래로」는 산소화의 이야기, 「나쁜 폐를 아래로」는 오염의 이야기로 목적에 따라 나누어 외웁니다.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🫁 Respiratory #1 Q7
· 한쪽 폐의 출혈·폐농양——병든 쪽을 아래로(건강한 쪽을 더럽히지 않는다)
· 호흡곤란 전반, 폐부종——앉은 자세. COPD라면 앞으로 숙여 팔꿈치를 괴는 tripod position(삼각대 자세)
· 흉관의 배액병——항상 가슴보다 낮게. 들어 올리면 배액이 가슴으로 되돌아갑니다
체위 문항은 「무엇을 위해 그 방향으로 두는가」를 하나 정하면 고를 수 있습니다. 산소를 건네기 위해서인가, 오염을 막기 위해서인가, 횡격막을 내리기 위해서인가.
정리
호흡기에서 할 일은 셋뿐입니다.
- 어느 쪽 이야기인지를 먼저 정한다 — 공기가 들어가지 않는가, 산소가 건네지지 않는가. 들어가지 않는 쪽에서는 이산화탄소가 먼저 움직이고, 건네지지 않는 쪽에서는 산소가 먼저 움직인다
- 조용해진 환자를, 좋아졌다고 읽지 않는다 — 천명음의 소실, 호흡수가 정상으로 돌아옴, PaCO₂가 정상 범위까지 오름. 천식 발작 중에 「정상에 가까워지는 숫자」는 거의 전부가 악화의 신호
- SpO₂를 목표로 삼아도 되는 장면인지 확인한다 — 일산화탄소 중독에서는 거짓으로 정상을 보인다. 숫자가 아니라 병태를 보고 산소를 흘린다
그리고 체위입니다. 아래로 둔 폐에 피가 모인다——이 한 문장에서 한쪽 폐렴에서 건강한 쪽을 아래로 두는 이유도, 폐출혈에서 병든 쪽을 아래로 두는 이유도 둘 다 끌어낼 수 있습니다. 호흡기 문항에서 「어느 체위를」이라고 물으면 무엇을 목적으로 한 방향인지를 먼저 정하고 고릅니다.
자주 묻는 질문
NCLEX의 호흡기 문항은 어떻게 풀면 되나요?
먼저 「공기가 들어가지 않는가, 산소가 건네지지 않는가」를 정하고 읽습니다. 폐가 하는 일은 공기를 들이고 내보내는 것(환기)과, 그 공기에서 산소를 피로 건네는 것(가스교환) 두 가지뿐입니다. 천식, COPD, 기도 폐쇄, 기흉은 앞의 것이 망가져 있고, 보아야 할 숫자는 PaCO₂입니다. 내보내지 못하니 쌓이고 pH는 내려갑니다. 폐렴, 폐부종, 폐색전증은 뒤의 것이 망가져 있고, 보아야 할 숫자는 PaO₂입니다. 이 구분이 되면 같은 「숨이 차다」는 호소에 대해 기관지확장제를 고를지, 산소를 고를지, 체위를 바꿀지가 정해집니다. 외워 둘 기준치는 셋으로 충분합니다. pH 7.35~7.45, PaO₂ 80~100 mm Hg, PaCO₂ 35~45 mm Hg입니다.
천식에서 천명음이 사라지면 좋아진 것인가요?
반대인 경우가 많고, NCLEX에서는 거의 반드시 악화로 다룹니다. 천명음은 좁아진 기도를 공기가 지날 때 나는 소리입니다. 즉 소리가 나는 동안에는 공기가 움직이고 있습니다. 그 소리가 사라졌다는 것은 기관지가 넓어졌거나, 울릴 만큼의 공기가 움직이지 않게 되었거나 둘 중 하나이고, 상태가 빠르게 악화되는 환자에서는 후자입니다. 이것을 silent chest(무음 흉부)라고 부릅니다. 같은 이유로 발작 중에 호흡수가 정상으로 돌아오는 것, PaCO₂가 정상 범위까지 올라오는 것도 위험한 신호입니다. 발작 초기에는 빠르고 얕게 계속 내뱉기 때문에 PaCO₂는 내려가고 pH는 오히려 알칼리증으로 기웁니다. 지쳐서 그것을 이어 가지 못하게 되었을 때 숫자가 정상에 가까워지고, 그대로 넘어갑니다. 한 단어씩만 말할 수 있다, 앉은 채 움직이지 않는다, 졸려한다 같은 모습도 같은 방향을 가리킵니다.
맥박산소측정기의 값은 언제 믿을 수 없나요?
시험에서 가장 많이 나오는 것은 일산화탄소 중독입니다. 일산화탄소는 산소의 약 200배 세기로 헤모글로빈에 결합하지만, 맥박산소측정기는 결합해 있는 것이 산소인지 일산화탄소인지 구별하지 못합니다. 그래서 화재 현장에서 온 환자에게 SpO₂ 95% 같은 정상치가 나오지만 조직에 산소는 닿지 않습니다. 이 경우 SpO₂를 목표로 삼지 말고 비재호흡 마스크로 100% 산소를 15 L/분으로 투여합니다. 그 밖에 값을 믿을 수 없는 것은 말초가 차갑거나 혈압이 낮을 때, 진한 매니큐어나 인조 손톱이 있을 때, 몸의 움직임이나 떨림이 있을 때, 그리고 심한 빈혈일 때입니다. 빈혈의 경우 포화도는 비율을 보여 줄 뿐이므로 100%여도 운반되는 산소의 총량은 모자랍니다.
이 3문항도 실제로 수록되어 있는 문항입니다
NCLEX BANK에는 호흡기 문항을 성인 100문항, 소아 39문항, 호흡기 약물 19문항, 합쳐서 158문항 수록하고 있습니다(전체는 2,700문항 이상). 이 글의 해설은 실제 문항에 붙어 있는 해설을 짧게 줄인 것입니다. 의학 용어는 영어 그대로 남기고 한국어 번역을 덧붙였습니다. 월 $99, 언제든지 해지할 수 있습니다.
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