NCLEX의 신경계는 압력이냐 혈류냐에 따라 정답이 반대가 된다
신경계 문항이 잘 풀리지 않는 것은 외울 것이 많아서가 아닙니다. 같은 소견에 정반대의 정답이 붙기 때문입니다. 수축기 202 mmHg를 보고 「낮춘다」고 답하면 틀리는 문항이 있고, 같은 숫자에서 「낮춘다」가 정답이 되는 문항도 있습니다. 갈리는 지점은 하나——지금 읽고 있는 것이 압력의 이야기인가, 혈류의 이야기인가입니다. 이 글에서는 그 구분법을 하나 정한 다음, 실제로 NCLEX BANK에 수록되어 있는 문항을 3개 풀어 봅니다. 영어 용어에는 모두 한국어를 붙입니다.
1. 두개골은 열리지 않는 상자
다른 장기에는 달아날 곳이 있습니다. 장은 늘어나고, 폐는 부풀고, 피부는 펴집니다. 뇌에는 그것이 없습니다. 뼈로 된 상자에 들어 있고, 상자의 크기는 변하지 않기 때문입니다.
내용물은 셋뿐입니다. 뇌·혈액·뇌척수액. 부피의 합이 일정하므로 어느 하나가 늘면 나머지가 밀려납니다. 먼저 뇌척수액이 빠지고, 다음으로 정맥의 피가 빠지고, 내보낼 것이 없어진 지점에서 압력이 오르기 시작합니다. 종양이 커져도, 뇌가 부어도, 출혈이 번져도 지나는 길은 이 하나입니다.
① 압력의 이야기(increased ICP)
상자 속 내용물이 늘고 있습니다. 그래서 압력을 올리는 일을 하지 않습니다. 머리를 올리고, 목을 곧게 두고, 힘주지 않게 하고, 처치를 몰아서 하지 않습니다.
② 혈류의 이야기(perfusion)
뇌에 피가 닿지 않고 있습니다. 그래서 닿게 하고 있는 압력을 낮추지 않습니다. 높은 혈압이 지금 뇌를 살리는 쪽에 서 있습니다.
그리고 둘 중 어느 쪽인지를 정하는 것은 영상입니다. 증상으로는 정해지지 않습니다. 이 단계를 건너뛴 선택지가 가장 잘 만들어진 오답이 됩니다.
뇌에 피가 닿는 양은 식으로 정해져 있습니다. CPP(뇌관류압) = MAP(평균동맥압) − ICP(두개내압). 압력이 오르면 닿는 피가 줄고, 혈압이 내려가도 닿는 피가 줄어듭니다. 이 식의 좌변을 지키는 것이 신경계 간호의 거의 전부입니다.
| 압력의 이야기(ICP가 올라 있다) | 혈류의 이야기(피가 닿지 않는다) | |
|---|---|---|
| 있는 장면 | 뇌종양, 두부 외상, 뇌부종, 두개내 출혈 | 허혈성 뇌졸중, 일과성 허혈발작 |
| 체위 | 머리 30도 올리고 목은 정중선 목을 굽히거나 돌리면 정맥의 귀환이 막힌다 |
처방을 따른다. 수평을 유지하라는 지시도 나온다 중력으로 피를 보내려는 의도 |
| 높은 혈압 | 혈압 자체보다 서맥과 호흡의 흐트러짐이 함께 있는지를 본다 | 낮추지 않는다(혈전용해를 할 때만 예외) |
| 해서는 안 되는 것 | 힘주기, 세게 기침하기, 긴 흡인, 고관절을 깊게 굽히는 자세, 처치를 몰아서 하기 | 서둘러 혈압을 낮추는 것, 연하 확인 전에 마시게 하는 것 |
2. 예제① 토했는데 메스껍지 않다
첫 번째는 압력의 이야기입니다. 숫자는 하나도 나오지 않습니다. 나오는 것은 환자가 한 말 한마디뿐입니다.
A client with a brain tumor under the nurse's care suddenly vomits forcefully but denies any nausea. Which action would be a priority for the nurse?
뇌종양 환자를 담당하고 있다. 환자가 갑자기 세게 구토했으나 메스꺼움은 없다고 말한다. 간호사가 우선해야 할 행동은 무엇인가?
- Lay the client flat to rest환자를 수평으로 눕혀 쉬게 한다
- Notify the health care provider의사에게 알린다
- Record the amount of emesis구토량을 기록한다
- Administer a prescribed antiemetic처방되어 있는 항구토제를 투여한다
정답: 2
메스꺼움 없는 구토는 위장의 이야기가 아닙니다. 메스꺼움은 위가 보내는 신호입니다. 그 신호 없이 세게 토했다면 움직인 것은 위가 아니라 medulla(연수)의 구토 중추——압력이 올라가 그곳이 직접 눌리고 있다는 뜻입니다. 뇌종양이라는, 상자 속 내용물이 늘어날 이유를 이미 가진 환자에게서 일어났습니다.
그래서 보고가 먼저입니다. 이 소견 하나만으로, 간호사 손에 있는 처치로는 따라잡을 수 없는 단계에 들어와 있습니다.
1은 가장 위험한 선택지입니다. 수평으로 눕히면 머리에서 나가는 정맥혈의 흐름이 나빠져 압력을 더 올립니다. 쉬게 한다는 발상 자체가 여기서는 반대로 작용합니다. 3의 기록은, 양을 적어 두는 동안 아무 일도 일어나지 않습니다. 4의 항구토제는 신호만 지우고 원인을 남깁니다——토하지 않게 된 환자를 보고 압력이 내려갔다고 잘못 읽을 위험까지 더하게 됩니다.
여기가 핵심: 3과 4는 구토한 환자에게는 옳은 간호입니다. 옳지 않은 것은 이 구토에 대해서입니다. 신경계 문항은 행위의 좋고 나쁨이 아니라 그것이 무엇의 신호인지를 잘못 읽는 지점을 찌릅니다.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🧠 Neurologic #1 Q19
늦다——Cushing triad(쿠싱 3징후). 혈압 상승(맥압이 벌어진다)·서맥·불규칙한 호흡. 셋이 갖춰졌다면 이미 늦었다는 신호입니다. 그 밖에 한쪽 동공이 커지고 빛반사가 사라지는 것, posturing(이상 자세), 그리고 메스꺼움 없는 구토가 있습니다.
「혈압이 높고 맥이 느리다」를 순환의 문제로 읽지 마세요. 신경계 환자에게서 이 조합이 나오면 심장이 아니라 머리를 의심합니다.
3. 예제② 202/108을 낮추지 않는다
두 번째는 혈류의 이야기입니다. 여기가 병동의 감각과 가장 세게 부딪히는 자리입니다.
An acute ischemic stroke client who is not a candidate for thrombolytic therapy is under the nurse's care. The client's blood pressure (BP) is 202/108 mm Hg, and there is a new PRN prescription for IV labetalol when systolic BP is 220 mm Hg or higher. Which action should the nurse take?
급성기 허혈성 뇌졸중으로, 혈전용해요법의 적응이 되지 않는 환자를 담당하고 있다. 혈압은 202/108 mmHg다. 수축기 혈압이 220 mmHg 이상일 때 labetalol을 정맥으로 투여하라는 필요시 처방이 새로 나와 있다. 간호사가 취해야 할 행동은 무엇인가?
- Notify the health care provider about the client's BP immediately.혈압에 대해 즉시 의사에게 알린다
- Question the parameters of the IV labetalol prescription.라베탈롤 처방의 기준값에 이의를 제기한다
- Continue to monitor the client's BP.혈압 관찰을 계속한다
- Administer IV labetalol now.지금 바로 라베탈롤을 정맥 투여한다
정답: 3
막힌 혈관 너머에는 아직 죽지 않은 뇌가 있습니다(penumbra(페넘브라, 허혈 반음영)). 그곳에 피가 닿을지는 지금 몸이 올려 둔 혈압으로 정해집니다. 202/108은 병이 아니라, 뇌가 피를 밀어 넣으려는 보상입니다. 여기서 낮추면 살릴 수 있었던 반음영까지 경색이 됩니다.
혈전용해요법을 하지 않는 허혈성 뇌졸중에서는 220/120 mmHg까지는 낮추지 않는 것이 기준입니다. 처방에 있는 220이라는 숫자는 그대로 옳게 적혀 있습니다. 그래서 2의 「이의를 제기한다」도 오답이고, 처방은 맞습니다.
1의 보고도, 지금 보고할 이상이 없습니다. 기준 범위 안에 있는 혈압을 보고하는 것은 관찰을 그만두고 판단을 넘겨 버리는 일이 됩니다. 4는 가장 하면 안 되는 일을 지금 바로 하는 선택지입니다.
여기가 핵심: 이 문항은 처방을 읽게 하는 문항입니다. 혈압 숫자만 보고 움직이면 220이라는 조건을 건너뜁니다. 필요시 처방은 조건 쪽이 본체라고 생각하세요.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🧠 Neurologic #2 Q5
허혈성 뇌졸중에서는 반대입니다. 그 혈압은 막힌 곳 너머로 피를 보내기 위해 몸이 스스로 올린 것입니다. 낮춘다는 것은 아직 살아 있는 뇌로 가는 공급을 가늘게 만드는 일을 뜻합니다.
여기도 정신 편과 같은 구도입니다——지식이 아니라 몸에 밴 반사가 방해를 합니다. 신경계 문항에서 혈압 숫자로 손이 뻗으면, 한 번 멈추고 「이것은 압력의 이야기인가, 혈류의 이야기인가」로 돌아오세요.
혈압을 어떻게 할지는 장면마다 정해져 있습니다. 넷을 다 외울 필요는 없습니다. 왼쪽 칸을 구분할 수 있으면 오른쪽은 따라옵니다.
| 장면 | 혈압을 다루는 법 |
|---|---|
| 허혈성 · 혈전용해를 하지 않는다 | 220/120 mmHg까지는 낮추지 않는다. 관찰을 계속한다 |
| 허혈성 · 혈전용해를 한다 | 투여 전에 185/110 mmHg 미만으로. 투여 후 24시간은 180/105 mmHg 미만을 유지 혈관을 녹여 여는 이상, 높은 압력이 남아 있으면 출혈로 바뀐다 |
| 출혈성 | 낮춘다. 새고 있는 피를 압력으로 계속 밀어내지 않기 위해 |
| ICP가 올라 있다 | 혈압은 치료 대상이 아니라 신호. 서맥·호흡의 흐트러짐과 함께 있는지 보고 보고한다 |
첫째 줄과 셋째 줄이 정반대라는 점에 주의하세요. 둘 다 「뇌졸중」이고, 증상의 겉모습도 같습니다. 그런데도 한쪽은 낮추지 않고, 한쪽은 낮춥니다. 그래서 세 번째 문항이 필요합니다.
4. 예제③ 치료보다 먼저 CT
세 번째는 순서입니다. 앞의 둘을 가르는 절차가 그대로 문항이 되어 있습니다.
A client with suspected ischemic stroke has just arrived at the emergency department with slurred speech, facial drooping, and right arm weakness that began 1 hour ago. While planning care, which of the following interventions should the nurse anticipate including in the initial plan of care? Select all that apply.
허혈성 뇌졸중이 의심되는 환자가, 1시간 전에 시작된 어눌한 말·안면 처짐·오른팔 위약으로 방금 응급실에 도착했다. 초기 간호계획에 포함될 것으로 예상되는 것은 무엇인가? 해당되는 것을 모두 고르시오.
- Obtain a STAT noncontrast CT scan of the head두부 비조영 CT를 응급으로 촬영한다
- Perform a baseline neurologic assessment신경학적 소견의 기준선을 평가한다
- Prepare to give IV alteplase if there are no contraindications금기가 없다면 alteplase 정맥 투여를 준비한다
- Arrange an outpatient speech therapy referral외래 언어치료 의뢰를 잡는다
- Begin teaching about long-term stroke risk-factor changes장기적인 뇌졸중 위험인자 개선에 대한 교육을 시작한다
정답: 1 · 2 · 3
증상으로는 출혈과 경색을 구별할 수 없습니다. 얼굴이 처진다, 한쪽이 움직이지 않는다, 말이 나오지 않는다는 어느 쪽에서든 똑같이 나타납니다. 그리고 치료는 정반대입니다——한쪽은 녹이고, 다른 쪽은 멈춥니다. 출혈 환자에게 alteplase(알테플라제, 혈전용해제)를 넣으면 그 한 번으로 죽일 수도 있습니다. 그래서 1의 비조영 CT가 가장 먼저입니다. 조영제를 쓰지 않는 것은 출혈은 조영제 없이도 하얗게 보이는 데다, 조영에 드는 시간만큼 남은 시간이 줄기 때문입니다.
2의 기준선은 나중에 견주기 위한 한 점입니다. 신경계의 악화는 「나빠졌다」가 아니라 「아까와 다르다」로 찾아내므로, 처음에 잡아 두지 않으면 이후의 관찰이 전부 읽히지 않게 됩니다.
3은 준비입니다. 발병으로부터 4.5시간이라는 창이 있고, 이 환자는 1시간 전입니다. CT 결과가 나오는 순간 투여할 수 있는 상태로 만들어 두는 것이 이 시간대의 간호입니다. 투여 자체가 아니라 대비하는 것이 계획에 들어갑니다.
4와 5는 둘 다 옳은 간호입니다. 뇌졸중 환자는 언어치료를 받고, 재발 예방 교육도 반드시 합니다. 틀린 것은 지금 계획에 넣은 부분뿐입니다. 급성기에 외래 의뢰를 잡고 금연 이야기를 시작하는 간호사는, 눈앞의 4.5시간을 써 버리고 있습니다.
여기가 핵심: 연재 제4회와 정신 편에서 나온 것과 같은 형태입니다. 좋은 중재가 순서 때문에 오답이 됩니다. 신경계에서는 거기에 시간의 창이 얹히므로, 틀리는 방식이 한층 분명해집니다.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🧠 Neurologic #6 Q13
그래서 아침에 일어나 보니 증상이 있던 환자는 원칙적으로 창 밖이 됩니다. 잠들기 전이 마지막으로 정상이었던 시각이므로 거기서부터 셀 수밖에 없기 때문입니다. 「언제 알아차렸는가」가 아니라 「언제까지 평소와 같았는가」를 묻는——이 한 수를 고르게 하는 문항이 제법 있습니다.
가족에게 확인하기, 마지막으로 대화한 시각, 복약 시각. 시각을 확정하는 것이 신경계 급성기에서는 간호 그 자체입니다.
정리
신경계에서 할 일은 셋뿐입니다.
- 어느 쪽 이야기인지를 먼저 정한다 — 압력이 오르고 있는가, 피가 닿지 않는가. 정하는 것은 증상이 아니라 영상이고, 그때까지 치료는 시작되지 않는다
- 압력 쪽에서는 평소의 간호가 금기가 된다 — 머리는 30도·목은 정중선, 힘주지 않게, 흡인은 짧게, 처치는 몰아서 하지 않는다. 수평으로 눕혀 쉬게 하는 것이 가장 위험한 친절이다
- 혈류 쪽에서는 높은 혈압을 낮추지 않는다 — 220/120까지는 기다린다. 낮추는 것은 혈전용해를 할 때와 출혈일 때뿐이다
징후를 읽는 법도 하나입니다. 가장 이른 것은 의식 수준의 변화이고, 숫자가 되지 않습니다. 쿠싱 3징후가 갖춰졌다면 이미 늦었습니다. 신경계 문항에 「안절부절못한다」 「평소보다 졸려 한다」고 적혀 있다면, 그것은 배경 묘사가 아니라 소견입니다.
자주 묻는 질문
NCLEX의 신경계 문항은 어떻게 풀어야 하나요?
먼저 「압력의 이야기인가, 혈류의 이야기인가」를 정하고 나서 읽습니다. 두개골은 크기가 변하지 않는 상자이고, 내용물은 뇌·혈액·뇌척수액 셋뿐입니다. 어느 하나가 늘면 압력이 오르며, 그때의 간호는 「압력을 올리지 않는 것」——머리 30도 올리기, 목은 정중선, 힘주기와 세게 기침하기를 피하기, 흡인은 짧게, 처치를 몰아서 하지 않기가 중심이 됩니다. 반대로 허혈성 뇌졸중은 피가 닿지 않는 상태이므로, 간호는 「닿게 하고 있는 압력을 낮추지 않는 것」으로 바뀝니다. 같은 고혈압이라는 소견이 한쪽에서는 신호, 다른 쪽에서는 치료하면 안 되는 보상이 됩니다. 둘 중 어느 쪽인지를 정하는 것은 증상이 아니라 영상이므로, 급성기 문항에서는 비조영 CT가 가장 먼저 옵니다.
뇌졸중에서 혈압이 높을 때 낮추지 않는 이유는 무엇인가요?
막힌 혈관 너머에는 아직 죽지 않은 뇌(페넘브라)가 남아 있고, 그곳에 피를 보내기 위해 몸이 스스로 혈압을 올리고 있기 때문입니다. 낮추면 공급이 가늘어져, 살릴 수 있었던 부분까지 경색이 번집니다. 혈전용해요법을 하지 않는 허혈성 뇌졸중에서는 220/120 mmHg까지는 강압하지 않는 것이 기준입니다. 예외는 두 가지입니다. 혈전용해요법을 하는 경우에는 투여 전에 185/110 mmHg 미만까지 낮추고, 투여 후 24시간은 180/105 mmHg 미만을 유지합니다. 혈관을 연 뒤에 높은 압력이 남아 있으면 경색이 출혈로 바뀌기 때문입니다. 다른 하나는 출혈성 뇌졸중으로, 이쪽은 새고 있는 피를 계속 밀어내지 않기 위해 강압합니다. 그래서 「뇌졸중이니까 낮추지 않는다」가 아니라, 「경색인가 출혈인가, 녹이는가 녹이지 않는가」로 정해집니다.
두개내압이 올라 있는 환자에게 해서는 안 되는 간호는 무엇인가요?
수평으로 눕히는 것, 목을 굽히거나 돌리는 것, 힘주게 하는 것(배변 시 힘주기, 세게 기침하기, 긴 흡인), 고관절을 깊게 굽히는 체위, 그리고 여러 처치를 몰아서 이어 하는 것입니다. 모두 평소에는 좋은 간호이거나 적어도 해가 없는 행위이고, 그 지점이 노려집니다. 특히 「쉬게 하려고 수평으로 눕힌다」는 오답으로 자주 놓이는데, 머리에서 나가는 정맥혈의 흐름을 막아 압력을 더 올립니다. 올바르게는 머리를 30도 올리고, 목을 정중선에 두고, 처치와 처치 사이에 간격을 두며, 방을 조용하게 유지합니다. 메스꺼움 없는 구토, 한쪽 동공의 확대, 의식 수준의 변화가 나타나면 간호사 손에 있는 처치로 대응하지 말고 보고합니다.
이 3문항도 실제로 수록되어 있는 문제입니다
NCLEX BANK에는 신경계 문항을 성인 115문항, 아동 25문항, 신경계 약 20문항, 합쳐서 160문항 수록하고 있습니다(전체로는 2,700문항 이상). 이 글의 해설은 실제 문항에 붙어 있는 해설을 줄인 것입니다. 의학 용어는 영어 그대로 두고 한국어 번역을 덧붙입니다. 월 $99, 언제든 해지할 수 있습니다.
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