NCLEX의 소화기는 「당연한 소견」과 「일어나서는 안 되는 소견」을 나눈다
소화기 문항은 외울 것이 많은 영역처럼 보입니다. 간, 담낭, 췌장, 장, 장루, 경관영양——범위가 넓고, 게다가 어느 것이나 비슷한 증상을 냅니다. 하지만 NCLEX가 실제로 묻고 있는 것은 그 병이라면 당연히 나오는 소견과, 일어나서는 안 되는 소견을 나눌 수 있는가뿐입니다. 선택지 중 3개는 「당연」이고, 하나만 「일어나서는 안 되는 것」이 섞여 있습니다. 이 글에서는 그 선을 3개 그은 다음, 실제로 NCLEX BANK에 수록되어 있는 문항을 3개 풀어 봅니다. 영어 용어에는 모두 한국어를 붙입니다.
1. 소화기에서 찾는 것은 3개뿐
장기별로 증상을 외우려고 하면, 간경변만으로도 10개가 넘습니다. 복수, 황달, 소양감, 거미상 혈관종, 수장 홍반, 복벽 정맥의 확장, 여성형 유방, 퍼덕임 진전——전부 쓸 수 있어도 문항은 풀리지 않습니다. 그 대부분이 「진행된 간경변이라면 나와 있는 것이 당연」하기 때문입니다.
NCLEX가 「지금 움직여라」라고 말하게 하고 싶은 것은, 언제나 다음 3가지 중 하나입니다.
복벽이 판자처럼 단단하다, 반동 압통, 발열, 장음 소실.
② 출혈하고 있다 (위장관 출혈)
검은 타르 같은 변, 토혈, 커피 찌꺼기 같은 구토물, 빈맥, 혈압 저하.
③ 피가 통하지 않는다 (허혈·괴사)
장루의 색이 창백·암자색·검은색, 교액된 장, 통증이 심한 데 비해 소견이 부족하다.
이 3가지 외에는 대개 기다릴 수 있습니다. 뒤집어 말하면, 선택지를 읽을 때는 「이 3가지 중 하나에 해당하는가」만 보면 됩니다. 해당하지 않는 것은, 아무리 불쾌해 보여도, 아무리 숫자가 요란해도 뒤로 갑니다.
| 의심하는 것 | 그것을 가리키는 소견 | 착각하기 쉬운 「당연한 소견」 |
|---|---|---|
| 천공 구멍이 뚫렸다 |
abdominal rigidity(복벽 강직) rebound tenderness(반동 압통) 발열／장음 소실 |
내시경 후의 복부 팽만·트림 공기를 넣기 때문에 거의 전원에게 나온다 |
| 출혈 안에서 피가 새고 있다 |
melena(흑색변) hematemesis(토혈) 빈맥·혈압 저하·어지럼 |
생검 후의 피가 섞인 침 점막을 집으면 조금은 나온다 |
| 허혈 피가 통하지 않는다 |
장루가 pale / dusky(창백·칙칙한 암색) 차갑다／검게 변한다 |
장루를 닦을 때의 소량 출혈 혈관이 풍부한 조직이므로 당연 |
판단의 기준은 「괴로워 보이는가」가 아니라 「그 진단명에서 예상할 수 있는가」입니다. 예상할 수 있는 것은 간호 계획의 대상은 되어도, 지금 당장 의사를 부를 이유는 되지 않습니다.
2. 예제① 내시경 뒤의 복통
첫 문항은 천공입니다. 검사 자체는 무사히 끝났고, 환자는 병동으로 돌아와 있습니다.
A client returns to the unit 2 hours after an esophagogastroduodenoscopy and now reports worsening abdominal pain. Upon assessment, which finding would necessitate immediate follow-up?
상부 위장관 내시경(esophagogastroduodenoscopy)을 받고 2시간 뒤 병동으로 돌아온 환자가 복통이 심해진다고 호소한다. 사정에서 즉시 대응이 필요한 소견은 무엇인가.
- Temperature of 101.4°F (38.6°C) with abdominal rigidity체온 38.6℃(101.4°F)와 복벽 강직
- Small amount of blood-tinged saliva소량의 피가 섞인 침
- Reports of bloating and belching복부 팽만감과 트림
- Blood pressure of 118/74 mm Hg혈압 118/74 mmHg
정답: 1
내시경 뒤의 합병증에서 간호사가 찾고 있는 것은 하나뿐입니다. perforation(천공)——스코프가 지나간 관에 구멍이 뚫리지 않았는가.
구멍이 뚫리면 소화액이 복강으로 새어 peritonitis(복막염)가 됩니다. 그때 나오는 것이 발열과 복벽 강직입니다. 복막이 자극되면 복근이 반사적으로 굳어, 만지면 판자처럼 느껴집니다. 이것은 「아파한다」와는 다른 것으로, 환자의 의지로는 풀 수 없습니다.
2의 피가 섞인 침은 생검이나 점막 접촉이 있으면 일어납니다. 소량이라면 예상 안입니다. 3의 팽만감과 트림은 검사 중에 공기를 넣기 때문에 거의 전원에게 나옵니다. 4의 118/74는 정상치이며, 애초에 이상하지도 않습니다.
여기가 핵심: 이 문항은 「복통이 심해졌다」는 주관적 호소 뒤에 복벽 강직이라는 객관적 소견을 놓아두었습니다. 호소가 아니라 만져서 알 수 있는 소견 쪽을 보세요.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🥗 Gastrointestinal/Nutrition #1 Q7
3. 간경변은 「당연한 소견」의 덩어리입니다
두 번째는 간경변입니다. 여기는 예상 안의 소견이 가장 많이 늘어서므로 선 긋기 연습이 됩니다.
먼저, 간이 망가지면 무엇이 일어나는지를 2개로 나눕니다. 장기를 하나씩 외우는 것이 아니라 막힌다(압)와, 해독하지 못한다(독)의 2개입니다.
갈 곳을 잃은 피가 돌아가는 길을 찾는다. → esophageal varices(식도정맥류), 복벽 정맥의 확장, 비장 비대. 물은 혈관에서 샌다. → ascites(복수), 말초 부종.
독＝암모니아를 처리하지 못한다
장에서 만들어진 암모니아가 뇌에 닿는다. → hepatic encephalopathy(간성 뇌증). 먼저 나오는 것은 의식과 행동의 변화이고, 그다음이 asterixis(퍼덕임 진전).
이 지도 위에서 복수·황달·소양감은 모두 「압」과 「담즙」의 당연한 귀결입니다. 진행된 간경변에서 나오지 않는 쪽이 드뭅니다. 한편 정맥류가 터져 출혈하는 것은 언제 일어나도 이상하지 않지만, 일어나면 그 자리에서 생명에 관계됩니다——예상 밖의 쪽입니다.
A nurse is assessing a client with advanced liver cirrhosis. Which finding requires the nurse to intervene immediately?
진행된 간경변(advanced liver cirrhosis) 환자를 사정하고 있는 간호사. 즉시 중재가 필요한 소견은 무엇인가.
- Passage of a black, tarry stool검은 타르 같은 변을 보았다
- Firm, distended abdomen with a fluid wave단단하고 팽대된 복부와 파동(fluid wave)
- Yellow discoloration of the sclera공막의 노란 변색
- Pruritus of the arms and legs팔과 다리의 소양감
정답: 1
melena(흑색변)는 상부 위장관에서 출혈했고, 그 피가 장을 지나왔다는 뜻입니다. 위산과 장내 세균에 노출된 혈액이 검게 변합니다. 간경변에서 이것이 나오면 먼저 의심하는 것은 esophageal varices(식도정맥류)에서의 출혈입니다.
정맥류는 문맥압에 밀려 부풀어 오른 혈관으로, 터지면 짧은 시간에 대량으로 나옵니다. 게다가 간경변에서는 응고인자를 만들지 못하고, 혈소판도 비장 비대로 줄어 있어 멎기 어렵습니다. 「오늘 당직에게 전해 두자」가 아니라, 그 자리에서 움직이는 소견입니다.
2의 파동을 동반한 복부 팽대는 ascites(복수), 3의 공막이 노랗게 변한 것은 jaundice(황달), 4의 소양감은 피부에 침착한 담즙산에 의한 것. 3가지 모두 진행된 간경변이라면 예상되는 소견입니다. 간호 계획은 필요하지만 응급은 아닙니다.
여기가 핵심: 2~4는 「보기에 괴로운」 순서로 늘어서 있습니다. 배가 부풀고, 노랗고, 가렵다. 그래도 고르는 것은 가장 수수한 「변의 색」입니다.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🥗 Gastrointestinal/Nutrition #1 Q2
NCLEX에서는 「설사를 하고 있어서 중단했다／지사제를 주었다」라는 선택지가 오답으로 나옵니다. 반대로 투여해도 의식 수준이 좋아지지 않을 때는 보고입니다. 판단의 기준은 횟수가 아니라 의식이 돌아오고 있는가입니다.
4. 장루는 색으로 읽는다
세 번째는 장루입니다. 여기는 지식이 거의 필요 없습니다. 피가 통하는 색을 하고 있는가, 그것뿐입니다.
보고＝창백·암자색·회색·검은색. 건조하다. 피가 닿지 않았거나, 이미 괴사했습니다.
조성 직후에는 부어 있는 것이 보통이고, 몇 주에 걸쳐 줄어듭니다. 변이 바로 나오지 않는 것도 이상이 아닙니다(결장루에서는 며칠 걸리기도 합니다).
During the first postoperative assessment of a newly created colostomy, which stoma finding should the nurse report to the health care provider immediately?
새로 만든 결장루를 수술 후 처음으로 사정하고 있다. 즉시 의사에게 보고해야 할 장루 소견은 무엇인가.
- Pale, grayish surface with a dusky hue창백하고 회색을 띤, 칙칙한 색조
- Bright red, shiny, and moist appearance선홍색이고 광택이 있으며 촉촉하다
- Small amount of blood oozing when gently cleaned부드럽게 닦았을 때의 소량 출혈
- No stool output during the first several hours처음 몇 시간 동안 변이 나오지 않는다
정답: 1
장루는 장 점막을 몸 표면으로 꺼낸 것입니다. 피가 통하고 있으면 입안과 같은 선홍색이 됩니다.
창백·회색·암자색은 ischemia(허혈)의 신호입니다. 봉합부의 긴장이나 혈관의 꼬임으로 혈류가 닿지 않는 상태이며, 방치하면 necrosis(괴사)로 진행해 재수술이 됩니다. 색은 되돌아오지 않습니다. 그래서 그 자리에서 보고합니다.
2는 바로 정상 소견입니다. 3의 소량 출혈도 정상——점막은 혈관이 풍부하므로 닦으면 조금 배어 나옵니다. 지속되는 출혈이나 주머니에 고일 정도의 출혈이라면 다르지만, 이 선택지는 그렇게 쓰여 있지 않습니다. 4의 「몇 시간 동안 변이 나오지 않는다」도 예상 안이며, 수술 후 장이 움직이기 시작할 때까지는 시간이 걸립니다.
여기가 핵심: 선택지에 「출혈」이라는 말이 있으면 그만 고르고 싶어집니다. 하지만 장루에서는 색 쪽이 응급도가 높습니다. 양이 아니라 색을 보세요.
출처：NCLEX BANK ／ 성인간호 🥗 Gastrointestinal/Nutrition #3 Q1
TPN 중에 갈증·두통·다뇨——고혈당입니다. 포도당 농도가 높은 수액을 중심정맥으로 넣고 있으므로 당연히 일어날 수 있습니다. 혈당을 측정합니다.
장기간의 저영양에서 영양을 재개한 뒤——refeeding syndrome(재영양 증후군). 세포가 일제히 영양을 받아들여, 혈중의 인·칼륨·마그네슘이 떨어집니다. 보는 것은 체중이 아니라 전해질입니다.
위 절제 후, 식사 15~30분 뒤에 어지럼·발한——dumping syndrome(덤핑 증후군). 소량씩 자주, 수분은 식간에, 고단백·저탄수화물, 식후에는 눕습니다.
정리
소화기에서 할 일은 3가지뿐입니다.
- 3가지 중 하나를 찾는다 — 구멍이 뚫렸다(복벽 강직·반동 압통·발열), 출혈하고 있다(흑색변·토혈·빈맥), 피가 통하지 않는다(장루의 색)
- 진단명에서 예상할 수 있는 소견은 지운다 — 간경변의 복수·황달·소양감, 내시경 후의 팽만과 트림, 장루를 닦을 때의 소량 출혈
- 처치 뒤에는 그 처치의 최악을 의심한다 — 내시경이면 천공, 복수 천자면 혈압 저하, 장루 조성이면 허혈
외울 영어 단어는 15개 정도입니다. rigidity·rebound tenderness·melena·hematemesis·dusky의 5개는 소화기에 한정되지 않고 「지금 움직여라」를 가리키는 신호로, 어느 영역에서나 같은 뜻으로 나옵니다.
자주 묻는 질문
NCLEX의 소화기에서 「즉시 보고」해야 할 소견은 무엇인가요?
3가지로 좁힐 수 있습니다. ①천공·복막염을 가리키는 소견——복벽 강직(rigidity), 반동 압통(rebound tenderness), 발열, 장음 소실. ②위장관 출혈을 가리키는 소견——흑색변(melena), 토혈(hematemesis), 커피 찌꺼기 같은 구토물, 빈맥이나 혈압 저하. ③허혈을 가리키는 소견——장루의 창백·암자색·검은색. 이 3가지 외에는 환자가 괴로워 보여도 우선순위가 내려갑니다. 판단의 기준은 증상의 강도가 아니라, 그 진단명에서 예상할 수 있는가입니다.
간경변의 복수나 황달은 보고하지 않아도 되나요?
진행된 간경변에서는 예상되는 소견이므로 그것만으로는 응급이 아닙니다. 다만 「변화의 속도」는 다릅니다. 복위가 짧은 기간에 갑자기 늘었다, 숨쉬기가 힘들어졌다, 의식 수준이나 행동이 달라졌다——이것들은 보고합니다. 특히 의식·행동의 변화는 간성 뇌증의 첫 신호로, 퍼덕임 진전(asterixis)보다 먼저 나옵니다. 락툴로스를 투여하고 있는 환자에서는 설사 횟수가 아니라 의식이 좋아지고 있는지로 효과를 판단하세요.
경관영양이나 TPN에서 가장 먼저 의심하는 합병증은 무엇인가요?
경관영양에서 설사가 나온 경우에는 주입 속도·농도·주입 시간을 먼저 확인합니다. 곧바로 중단하는 선택지는 보통 오답입니다. TPN에서 갈증·두통·다뇨가 나오면 고혈당을 의심하고 혈당을 측정합니다. 포도당 농도가 높은 수액을 투여하고 있기 때문에 예상되는 합병증입니다. 장기간 저영양 상태에서 영양을 재개한 환자에서는 재영양 증후군을 의심하고 인·칼륨·마그네슘을 확인합니다. 시작 후 5일 이내에 일어나기 쉬우며, 보는 것은 체중이 아니라 전해질입니다.
이 3문항도 실제로 수록되어 있는 문제입니다
NCLEX BANK에는 소화기·영양 문항이 성인간호에 156문항, 아동을 포함하면 221문항, 전체로 2,700문항 이상을 수록하고 있습니다. 이 글의 해설은 실제 문항에 붙어 있는 한국어 해설을 그대로 줄인 것입니다. 영어 의학 용어에는 모두 한국어 번역이 붙어 있습니다. 월 $99, 언제든 해지할 수 있습니다.
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